Maternitas

dilata:

ледниковый период материнства

История, которая вывела тему заморозки яйцеклеток на первые полосы мировых СМИ и сделала её обсуждаемой не только среди светских львиц, но и среди простых женщин, произошла в 2014 году. Facebook (принадлежит запрещённой в РФ Meta) и Apple объявили, что будут оплачивать сотрудницам элективную (то есть не по медицинским показаниям) заморозку яйцеклеток — до $20 тысяч на процедуру. Вскоре к ним подтянулись Google, Citigroup, Microsoft. Целью было максимально закомфортить своих corporate girls, чтобы им не пришлось прерывать карьеру по зову внутренних часиков.

«Тик-так: кажется, пора завести ребёнка».

Уже тогда это предложение вызвало предсказуемо 

полярную реакцию. Одни радовались: бизнес идёт 

навстречу женщине и её биологическим ритмам, которые всё
больше рассинхронизируются с ритмом современной жизни. Другие возмущались: вместо того чтобы менять рабочую среду и делать её совместимой с материнством, бизнес подсовывает женщинам технологический костыль. Всё ближе полное закабаление офисных сотрудниц, которым и так уже предлагают чуть ли не жить на работе, ведь там есть и кухня с готовой едой, и спортзал, и тимбилдинги aka «семейные посиделки». Теперь, мол, ещё попробуйте уйти в декрет — компания же позаботилась о том, чтобы вам некуда было спешить.

С тех пор прошло больше 10 лет. Сегодня процедура стала доступна
для женщин разных профессий и возрастов.

Выясняем, как современный мир подталкивает своих прекрасных представительниц к решению заморозить биоматериал, чем отличается криоконсервация яйцеклеток и эмбрионов, какие есть риски и противопоказания к данной процедуре и во сколько она обойдётся. А также разбираемся: есть ли «идеальный» возраст, чтобы задуматься о криоконсервации, что будут делать с биоматериалом женщины, если она передумает заводить ребёнка, и почему криоконсервация не должна становиться для женщины «последней соломинкой» на пути к материнству.

Наша героиня — практикующий акушер-гинеколог, репродуктолог — согласилась рассказать, как она решилась на процедуру, через что прошла и почему, зная всю кухню изнутри, всё равно нервничала.

Дамы (и не только!), доставайте блокнот и ручку. Или хотя бы откройте заметки в телефоне. Ответы на все вопросы вы найдёте в нашем новом лонгриде.

Базовая база
для девочек 18+

Фиксируем: у каждой женщины есть набор яйцеклеток, готовых к оплодотворению, — овариальный резерв яичников. Он отражает возможность забеременеть и формируется ещё до рождения. У новорождённой девочки он составляет один-два миллиона яйцеклеток, а уже к моменту полового созревания достигает значения в 300–500 тысяч. Также важно понимать: необязательно, но часто, примерно после 35 лет, яйцеклетки накапливают генетические поломки, хуже оплодотворяются, реже дают здоровые эмбрионы.

Каждый менструальный цикл женщина теряет до 1000 яйцеклеток, запас которых не возобновляется. Что не очень-то справедливо с учётом того, что у мужчин с этими делами всё попроще и сперматозоиды обновляются каждые 72 дня до глубокой старости. Поэтому, если овариальный резерв женщины стремительно истощается, для зачатия могут потребоваться специальные репродуктивные технологии.

Показания 
к криоконсервации яйцеклеток/эмбрионов

Показания могут быть медицинскими или социальными.

В первом случае речь идёт о состояниях, при которых есть угроза овариальному резерву. Чаще всего это связано с:

— тяжёлыми формами эндометриоза;
— аутоиммунными и генетическими заболеваниями;
— преждевременной недостаточностью яичников, а также необходимостью провести на них хирургическую операцию;
— показаниями к химио- или лучевой терапии.

Во втором случае мы говорим в первую очередь о жизненных обстоятельствах женщины. Например, это может быть:

— желание получить образование;
— желание реализовать себя в профессии;
— отсутствие постоянного партнёра;
— участие в донорских программах, суррогатное материнство.

Если при прочтении вы загнули больше двух пальцев — что ж, возможно, действительно есть смысл задуматься о криоконсервации яйцеклеток или эмбрионов и подстраховаться на будущее.

Между «ещё рано» 
и «уже поздно»

Наша героиня, акушер-гинеколог и репродуктолог Роза Машаева, впервые задумалась о криоконсервации в 28 лет. Тогда окружающие в один голос начали уверять её, что «ещё рано», «впереди полно времени», «скоро выйдешь замуж и родишь естественным путём».

Но жизнь не всегда развивается по придуманному сценарию. И когда Розе исполнилось 35 лет, а детей у неё по-прежнему не было, она решила, что откладывать больше нельзя, и прошла программу криоконсервации ооцитов.

Это было полностью моё осознанное решение. С точки зрения эффективности предпочтительнее криоконсервация эмбрионов. Однако на тот момент у меня только начинались отношения, поэтому я выбрала сохранение яйцеклеток.

Я понимаю, что не каждый ооцит переживёт размораживание, не каждый успешно оплодотворится, не каждый эмбрион достигнет стадии бластоцисты и далеко не каждый окажется эуплоидным, то есть генетически здоровым.

Как врач, Роза советует не откладывать: 

Криоконсервация наиболее эффективна тогда, когда она проводится до выраженного возрастного ухудшения качества яйцеклеток.

Причём овариальный резерв может сохраняться на удовлетворительном уровне, но вот его генетическое качество с возрастом проседает. Поэтому именно возраст остаётся одним из главных факторов, определяющих успех криоконсервации и последующей беременности.

Точно не стоит рассматривать процедуру как последнюю возможность сохранить фертильность. Скорее, это способ сохранить часть своих репродуктивных возможностей.

Заморозка: как это работает

Чтобы точно понимать, что мы на одной волне, уточним, что вообще такое криоконсервация.

Это метод, позволяющий сохранить репродуктивный материал при сверхнизких температурах (-196 °C) в жидком азоте. Золотой стандарт в мировой практике — ультрабыстрое замораживание (витрификация). Криоконсервация обеспечивает высокую сохранность как ооцитов (незрелых женских половых клеток), так и эмбрионов после размораживания.

Что именно заморозить, решает пациентка. С биологической точки зрения криоконсервация эмбрионов предпочтительнее. Но с точки зрения «манёвренности» самой пациентки удобнее криоконсервация ооцитов. Потому что так женщина оставляет за собой бóльшую свободу в выборе партнёра.

Разница между двумя этими процедурами — на поверхности. Ооциты замораживают без оплодотворения, чтобы в будущем, при планировании беременности, разморозить их, оплодотворить методом ИКСИ (эмбриолог вручную введёт сперматозоид прямо в цитоплазму яйцеклетки), культивировать до стадии эмбриона и только после этого перенести в полость матки.

При заморозке эмбриона ооциты сразу оплодотворяются в цикле ЭКО или ИКСИ, после чего эмбрионы культивируются и подвергаются витрификации.

Из возможных противопоказаний к криоконсервации — соматические заболевания, угрожающие жизни и здоровью женщины, онкология и психические расстройства. Также нужно понимать, что, как и у любого вмешательства, у этой процедуры есть ряд потенциальных рисков. Часть яйцеклеток или эмбрионов может просто не пережить процесс заморозки и разморозки. Могут возникнуть и осложнения, как при стандартном ЭКО, — например, внематочная беременность. В целом, чем старше пациентка на момент заморозки яйцеклеток, тем ниже вероятность зачатия. 

Подготовка к программе

И вот вы прикинули, что хотите родить ребёнка, но обозримое будущее в плане отношений, работы или здоровья туманно — велком на приём к врачу-репродуктологу. На консультации оценят показания к процедуре, результаты УЗИ органов малого таза и гормональные показатели. Исходя из совокупной картины, врач определит дальнейшую стратегию.

Базово, если нет противопоказаний, пациентка приходит на 2–3-й день менструального цикла для начала стимуляции суперовуляции. В обычном цикле организм выращивает одну яйцеклетку. Чтобы заморозить несколько, врачи стимулируют рост фолликулов с помощью гормональных препаратов. Задача — не создать в организме что-то «искусственное», а временно усилить естественные процессы.

Через 10–12 дней выполняют трансвагинальную пункцию фолликулов (забор яйцеклеток). Это процедура, которую обычно проводят под анестезией и которая занимает от 10 до 30 минут. Полученные яйцеклетки затем передадут в эмбриологическую лабораторию, где их либо витрифицируют, либо используют для оплодотворения с последующей криоконсервацией эмбрионов.

Опыт стимуляции 

Самый частый вопрос, который Роза слышит от своих пациенток: правда ли, что уколы очень болезненные? Теперь героиня может ответить не только как врач, но и как пациентка — нет.

Препараты вводятся подкожно очень тонкой иглой. Инъекции выполняются самостоятельно один раз в день, примерно в одно и то же время. Весь этап стимуляции продолжается 11 дней.

Роза была готова столкнуться с потенциальными «побочками» процедуры вроде отёчности, увеличившегося аппетита, перепадов настроения. Но ничего из этого не произошло. Лишь в последние два дня стимуляции, когда фолликулы достигли больших размеров, у неё появилось ощущение «небольшой тяжести и умеренных тянущих болей внизу живота». Эти ощущения были вполне терпимыми и не требовали приёма обезболивающих.

Я продолжала работать в обычном режиме и практически не ощущала каких-либо изменений в самочувствии.

Самым непростым было ожидание. Каждый день ты думаешь о том, сколько яйцеклеток удастся получить, как пройдёт пункция и так далее. Во время стимуляции мне несколько раз выполняли ультразвуковую фолликулометрию. Приёмы занимают совсем немного времени и практически не нарушают рабочий график.

День X

День пункции у Розы совпал с рабочим днём. Буквально утром она провела эту процедуру своим пациенткам, а спустя пару часов оказалась на их месте. 

Сейчас я понимаю, что больше так делать не стала бы. Даже при хорошем самочувствии день пункции лучше полностью освободить от работы и любых обязательств. Но тогда мне было важно сохранить привычный ритм.

При пункции пациентку погружают в кратковременный медикаментозный сон. Роза отмечает, что процедура ощущается как обычное засыпание. Через полчаса она уже пришла в себя, после чего ещё некоторое время оставалась под наблюдением. Затем пришёл врач, который сообщил, сколько яйцеклеток удалось получить и сколько из них было криоконсервировано.

Это один из самых эмоциональных моментов во всей программе. До пункции невозможно точно узнать, сколько ооцитов будет получено, сколько из них окажутся зрелыми и пригодными для витрификации.

После вмешательства Роза ожидала болезненных ощущений. На практике её вообще ничего не беспокоило, за исключением умеренных тянущих ощущений внизу живота, которые появились ближе к вечеру и исчезли к утру следующего дня. После процедуры она даже вернулась к работе, но повторять её опыт, опять же, не рекомендует. Всё-таки организм нуждается в восстановлении, и на это стоит заложить некоторое время. Провести остаток дня спокойно, отдохнуть, хорошо поесть.

Нужно ли бояться стимуляции?

Многие пациентки опасаются гормональной стимуляции, отмечает Роза. Их пугают возможные скачки веса, непредсказуемое влияние на здоровье и повышение риска онкологии.

Врач успокаивает: современные программы овариальной стимуляции проводятся под ультразвуковым контролем и с индивидуальным подбором дозы препаратов. Одна-две таких процедуры не рассматриваются как значимый риск для здоровья женщины. При необходимости могут, конечно, проводиться и повторные стимуляции. Однако частые программы обычно требуются пациенткам с уже сниженным овариальным резервом.

Что касается индивидуальной постстимуляционной реакции, она может быть разной. По словам Розы, многие пациентки после пункции жалуются на отёчность, чувство распирания в животе и временное увеличение массы тела. У неё тоже были похожие ощущения. В плане веса прибавка составила около пяти килограммов. Это не было реальным увеличением жировой массы — лишь отёком, который постепенно уменьшался. С началом менструации и примерно к седьмому дню следующего менструального цикла масса тела полностью вернулась к исходному значению.

Важно понимать, что у одной женщины самочувствие практически не меняется, у другой — может возникнуть вздутие, тяжесть, общий дискомфорт. При быстром увеличении массы тела, сильной боли, одышке, уменьшении объёма мочи или выраженном ухудшении самочувствия нужно немедленно обратиться к врачу. Такие симптомы могут указывать на синдром гиперстимуляции яичников.

Стоимость криоконсервации

Полноценная программа сохранения фертильности — стимуляция, мониторинг, пункция, заморозка — довольно дорогая услуга. Например, для ЦФО/СЗФО средний базовый ориентир составляет от ₽100—185 тысяч, и это далеко не предел. Услуги некоторых клиник, предлагающих пакет «под ключ», могут обойтись и в 250к. В регионах можно уложиться в ₽100 тысяч.

Важно смотреть, что именно входит в такой пакет: часть клиник включает хранение и медицинское сопровождение, а часть выставляет их отдельно. Так что ценник в ₽20—30 тысяч, которым могут бравировать в рекламе, часто относится только к лабораторной заморозке и не включает ни анализы, ни стимуляцию, ни пункцию.

Если смотреть на картину более детально, имеем следующий расклад:

Что касается назначаемых пациентке обследований, часть из них можно пройти бесплатно по ОМС. Более того, обязательное медицинское страхование покрывает даже саму процедуру криоконсервации, но с рядом оговорок. А именно — наличие медицинских показаний, возможность заморозить только эмбрионы (до трёх единиц) и отдельная оплата, взимаемая с пациентки за хранение её биоматериала. Социальная заморозка «на всякий случай» в ОМС пока не предусмотрена.

Также есть альтернативные форматы, своего рода бартер. Криобанк может предложить бесплатную заморозку женщинам от 18 до 35 лет при условии, что часть яйцеклеток пойдёт в донорский фонд.

То, что вы хотели узнать, но боялись спросить

В жизни бывает всякое. Как быть, если, например, планируется переезд в другую страну? Сможет ли женщина перевезти свои ооциты/эмбрионы?

Транспортировка возможна только при наличии специальных контейнеров, а также при соблюдении международных требований к перевозке биологического материала. Причём правовое регулирование очень сильно различается от страны к стране, так что универсального чек-листа по криологистике нет — каждый кейс индивидуален.

Отметим главное: по российскому законодательству, даже если женщина приобретёт дьюар для перевозки, оформит документы и с ручной кладью отправится в дорогу, её не пропустят. Это будет считаться контрабандой. Есть прецедент: два года назад 36-летнюю Светлану М. задержали на таможне во Владикавказе — она пыталась вывезти биоматериал в Грузию для ЭКО.

Окей, а что происходит с ооцитами/эмбрионами, если срок хранения истёк, пациентка не обратилась в клинику, чтобы его продлить, и вообще связь с ней потеряна?

По истечении определённого срока (обычно его прописывают в договоре об оказании услуг) медработники получают право использовать криоконсервированный биоматериал по своему усмотрению: утилизировать или использовать в качестве донорского. Второй вариант более вероятен, потому что утилизация — это крайняя мера, а донорство — это возможность подарить ребёнка паре, в которой либо женщина не может забеременеть, либо оба партнёра бесплодны. В любом случае клиника прежде пытается всеми доступными способами выйти на связь с женщиной или её родственниками.

Если вдруг проблема возникает на стороне клиники — например, у неё отзывают лицензию или она закрывается, — биологический материал передают в учреждение с подходящими условиями для дальнейшего хранения. Разумеется, с сохранением полной прослеживаемости и идентификации образцов. На всякий случай выбирайте клинику, у которой нет предпосылок исчезнуть.

Наконец, если женщина решила, что всё-таки не планирует использовать собственные ооциты/эмбрионы, она должна лично оформить письменное распоряжение об их утилизации. Продать свой биоматериал невозможно.

«Что бы я сказала
себе 
в 28 лет»

Мне всегда казалось, что сначала нужно получить образование, затем построить карьеру, стать хорошим врачом, а уже потом думать о семье. Я много училась, работала практически без выходных, строила профессиональную жизнь и искренне верила, что личная жизнь обязательно сложится «в ближайшие несколько лет».

Но жизнь устроена иначе. Мы не можем запланировать встречу с человеком, с которым захотим создать семью. Не можем заранее знать, когда будем готовы стать родителями. Не можем контролировать обстоятельства, которые иногда меняют жизнь буквально за несколько месяцев.

Как врач и как женщина, Роза советует не перекладывать ответственность за собственное репродуктивное будущее на родственников, друзей или знакомых. Да, заморозка ооцитов/эмбрионов может быть морально непростым шагом, а их хранение потребует финансовых затрат. Но эти моменты несопоставимы с расходами, эмоциональным напряжением и временем, которые могут потребоваться спустя годы при многочисленных неудачных программах ЭКО в старшем репродуктивном возрасте.

Также Роза призывает женщин, которые находятся в отношениях, не бояться поднимать с партнёром «взрослые» вопросы. Сколько детей мы хотим? Когда мы планируем их рождение? Оба ли мы готовы к родительству в обозримой перспективе? Репродуктивные планы могут меняться. И иногда желание иметь второго или третьего ребёнка возникает тогда, когда возможности уже значительно ограничены.

Роза отмечает, что всё чаще видит, как женщины решаются на криоконсервацию в более молодом возрасте. И эту тенденцию она считает правильной.

Послесловие

Часто женщин обвиняют в том, что они променяли семью на карьеру, что жертвуют материнством ради офиса. Однако профессор антропологии Йельского университета Марсия Инхорн в 2023 году провела крупнейшее на сегодняшний день качественное исследование по этой теме, которым она занималась с 2014 года.

И вывод, к которому она пришла, таков: женщины замораживают яйцеклетки не ради учёбы и карьеры, а потому что не могут найти достойного отца для своих будущих детей. Инхорн назвала это явление mating gap — «разрыв в партнёрстве». Женщины сегодня в среднем образованнее мужчин, всё меньше они хотят жить абы с кем. Им важно, чтобы партнёр разделял их ценности, был готов к серьёзным отношениям и осознанному родительству.

К слову, героиня нашего материала Роза Машаева также отметила, что криоконсервация своего биоматериала не сняла с неё ответственности за будущее и не дала ощущения, что теперь можно бесконечно откладывать создание семьи. Наоборот, процедура стала мощным стимулом пересмотреть свои жизненные приоритеты:

Я стала гораздо честнее с собой. Перестала бояться говорить о будущем с мужчиной, с которым строю отношения. Раньше разговоры о семье и детях казались мне слишком серьёзными, я боялась показаться навязчивой или торопящей события. Сейчас я понимаю, что это абсолютно нормальные вопросы двух взрослых людей, которые хотят понять, совпадают ли их жизненные ценности и планы.

Более того, именно после этой программы я стала гораздо осознаннее подходить к выбору отношений. Для меня стало важно не просто встретить кого-то, а встретить того, с кем мы одинаково смотрим на будущее.

Автор: Анастасия Крицкая